Análisis de las incidencias y causas de los eventos adversos en el servicio de hospitalización y urgencias de una empresa social del estado de primer nivel, de Norte de Santander
datacite.rights | http://purl.org/coar/access_right/c_16ec | |
dc.contributor.advisor | Garzón Leguizamón, Leonardo Fabio | |
dc.contributor.author | Mendoza Camacho, Leidy Paola | |
dc.contributor.author | Vageon Pabón, Luis Fernando | |
dc.date.accessioned | 2025-06-26T20:48:21Z | |
dc.date.available | 2025-06-26T20:48:21Z | |
dc.date.issued | 2025 | |
dc.description.abstract | El presente estudio analiza la incidencia y las causas de los eventos adversos en los servicios de hospitalización y urgencias de una Empresa Social del Estado (E.S.E.) de primer nivel en Norte de Santander, Colombia. A través de un enfoque cuantitativo y un diseño observacional, descriptivo y de corte transversal, se examinaron 38 eventos adversos reportados en la E.S.E. Imsalud durante 2023 y 2024. La recolección de datos se realizó mediante una lista de chequeo basada en las Buenas Prácticas de Seguridad del Paciente establecidas por el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. Los resultados: revelaron que los eventos adversos ocurrieron mayormente en el servicio de urgencias, afectando principalmente a adultos mayores y niños. Las principales acciones inseguras identificadas fueron caídas y reacciones alérgicas a medicamentos, muchas de ellas derivadas de fallos en la administración de fármacos, falta de implementación de barreras de seguridad y deficiencias en la notificación y gestión de riesgos. Se identificó un cumplimiento medio-bajo en la aplicación de protocolos de seguridad y en el seguimiento de los eventos reportados. Como recomendaciones, se proponen estrategias de capacitación para el personal de salud, el fortalecimiento del seguimiento y evaluación de eventos adversos, la promoción de una cultura de seguridad del paciente, y la implementación de metodologías de análisis causal. Se enfatiza la importancia de una cultura no punitiva que fomente el reporte y la mejora continua en la seguridad del paciente. Los resultados: revelaron que los eventos adversos ocurrieron mayormente en el servicio de urgencias, afectando principalmente a adultos mayores y niños. Las principales acciones inseguras identificadas fueron caídas y reacciones alérgicas a medicamentos, muchas de ellas derivadas de fallos en la administración de fármacos, falta de implementación de barreras de seguridad y deficiencias en la notificación y gestión de riesgos. Se identificó un cumplimiento medio-bajo en la aplicación de protocolos de seguridad y en el seguimiento de los eventos reportados. Como recomendaciones, se proponen estrategias de capacitación para el personal de salud, el fortalecimiento del seguimiento y evaluación de eventos adversos, la promoción de una cultura de seguridad del paciente, y la implementación de metodologías de análisis causal. Se enfatiza la importancia de una cultura no punitiva que fomente el reporte y la mejora continua en la seguridad del paciente. | spa |
dc.description.abstract | This study analyzes the incidence and causes of adverse events in the hospitalization and emergency services of a first-level State Social Enterprise (E.S.E.) in Norte de Santander, Colombia. Using a quantitative approach and an observational, descriptive, and cross-sectional study design, 38 adverse events reported at E.S.E. Imsalud during 2023 and 2024 were examined. Data collection was conducted through a structured checklist based on the Best Practices for Patient Safety established by the Colombian Ministry of Health and Social Protection. The results showed that most adverse events occurred in the emergency service, primarily affecting elderly patients and children. The most common unsafe actions identified were falls and allergic reactions to medications, often due to failures in drug administration, lack of safety barriers, and deficiencies in event reporting and risk management. A medium-to-low level of compliance was observed in the application of safety protocols and in the follow-up of reported events. Recommendations include training strategies for healthcare personnel, strengthening the monitoring and evaluation of adverse events, promoting a patient safety culture, and implementing causal analysis methodologies. Emphasis is placed on the importance of a non-punitive culture that encourages reporting and continuous improvement in patient safety. | spa |
dc.format.mimetype | ||
dc.identifier.uri | https://hdl.handle.net/20.500.12442/16757 | |
dc.language.iso | spa | |
dc.publisher | Ediciones Universidad Simón Bolívar | spa |
dc.publisher | Facultad de Administración y Negocios | spa |
dc.rights | Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International | eng |
dc.rights.accessrights | info:eu-repo/semantics/restrictedAccess | |
dc.rights.uri | http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ | |
dc.subject | Seguridad del paciente | spa |
dc.subject | Evento adverso | spa |
dc.subject | Hospitalizaciones | spa |
dc.subject | Urgencias | spa |
dc.subject.keywords | Patient safety | eng |
dc.subject.keywords | Adverse event | eng |
dc.subject.keywords | Hospitalizations | eng |
dc.subject.keywords | Emergencies | eng |
dc.title | Análisis de las incidencias y causas de los eventos adversos en el servicio de hospitalización y urgencias de una empresa social del estado de primer nivel, de Norte de Santander | spa |
dc.type.driver | info:eu-repo/semantics/masterThesis | |
dc.type.spa | Trabajo de grado máster | |
dcterms.references | Alcaldía Mayor de Bogotá. (2020). Seguridad del Paciente | spa |
dcterms.references | Azyabi, A., Karwowski, W., & Davahli, M. R. (2021). Assessing Patient Safety Culture in Hospital Settings. International Journal of Environmental Research and Public Health, 18(5), 2466. https://doi.org/10.3390/ijerph18052466 | spa |
dcterms.references | Bates, D. W., Levine, D., Syrowatka, A., Kuznetsova, M., Craig, K. J. T., Rui, A., Jackson, G. P., & Rhee, K. (2021). The potential of artificial intelligence to improve patient safety: a scoping review. Npj Digital Medicine, 4(1), 54. https://doi.org/10.1038/s41746-021-00423-6 | spa |
dcterms.references | Calvache, J. A., Benavides, E., Echeverry, S., Agredo, F., Stolker, R. J., & Klimek, M. (2021). Psychometric Properties of the Latin American Spanish Version of the Hospital Survey on Patient Safety Culture Questionnaire in the Surgical Setting. Journal of Patient Safety, 17(8), e1806–e1813. https://doi.org/10.1097/PTS.0000000000000644 | spa |
dcterms.references | Catchpole, K. R., Giddings, A. E. B., Wilkinson, M., Hirst, G., Dale, T., & de Leval, M. R. (2007). Improving patient safety by identifying latent failures in successful operations. Surgery, 142(1), 102–110. https://doi.org/10.1016/j.surg.2007.01.033 | spa |
dcterms.references | Choudhury, A., & Asan, O. (2020). Role of Artificial Intelligence in Patient Safety Outcomes: Systematic Literature Review. JMIR Medical Informatics, 8(7), e18599. https://doi.org/10.2196/18599 | spa |
dcterms.references | De Hoyos Castro, F., Expósito Concepción, M. Y., Díaz Mass, D. C., & Salazar Grau, Y. (2023). Incidencia de eventos adversos prevenibles en servicios de hospitalización de una clínica de la ciudad de Sincelejo (Colombia). Salud Uninorte, 39(03), 1000–1016. https://doi.org/10.14482/sun.39.03.620.112 | spa |
dcterms.references | de Vries, E. N., Ramrattan, M. A., Smorenburg, S. M., Gouma, D. J., & Boermeester, M. A. (2008). The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Quality and Safety in Health Care, 17(3), 216–223. https://doi.org/10.1136/qshc.2007.023622 | spa |
dcterms.references | Flórez, F., López, L., & Bernal, C. (2022). Prevalencia de eventos adversos y sus manifestaciones en profesionales de la salud como segundas víctimas. Biomédica, 42(1), 184–195. https://doi.org/10.7705/biomedica.6169 | spa |
dcterms.references | Fracica, P., Lafeer, M., Minnich, M., & Fabius, R. (2006). Patient safety checklist: keys to successful implementation. Physician Executive, 32(4), 46–53. | spa |
dcterms.references | Fundación Seguridad en Pacientes: Flebitis Zero. (2015). Buenas Prácticas en Seguridad de Pacientes. | spa |
dcterms.references | Gagliardi, A. R., Straus, S. E., Shojania, K. G., & Urbach, D. R. (2014). Multiple Interacting Factors Influence Adherence, and Outcomes Associated with Surgical Safety Checklists: A Qualitative Study. PLoS ONE, 9(9), e108585. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0108585 | spa |
dcterms.references | Garcia, C., Abreu, L., Ramos, J., Castro, C., Smiderle, F., Santos, J., & Bezerra, I. (2019). Influence of Burnout on Patient Safety: Systematic Review and Meta-Analysis. Medicina, 55(9), 553. https://doi.org/10.3390/medicina55090553 | spa |
dcterms.references | Harris, K., & Russ, S. (2021). Patient-completed safety checklists as an empowerment tool for patient involvement in patient safety: concepts, considerations and recommendations. Future Healthcare Journal, 8(3), e567–e573. https://doi.org/10.7861/fhj.2021-0122 | spa |
dcterms.references | Haugen, A. S., Sevdalis, N., & Søfteland, E. (2019). Impact of the World Health Organization Surgical Safety Checklist on Patient Safety. Anesthesiology, 131(2), 420–425. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000002674 | spa |
dcterms.references | Hessels, A. J., Genovese-Schek, V., Agarwal, M., Wurmser, T., & Larson, E. L. (2016). Relationship between patient safety climate and adherence to standard precautions. American Journal of Infection Control, 44(10), 1128–1132. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2016.03.060 | spa |
dcterms.references | Hessels, A. J., & Larson, E. L. (2016). Relationship between patient safety climate and standard precaution adherence: a systematic review of the literature. Journal of Hospital Infection, 92(4), 349–362. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2015.08.023 | spa |
dcterms.references | Huang, C.-H., Wu, H.-H., Lee, Y.-C., Van Nieuwenhuyse, I., Lin, M.-C., & Wu, C.-F. (2020). Patient safety in Work Environments: Perceptions of Pediatric Healthcare Providers in Taiwan. Journal of Pediatric Nursing, 53, 6–13. https://doi.org/10.1016/j.pedn.2020.03.005 | spa |
dcterms.references | Koetser, I. C. J., de Vries, E. N., van Delden, O. M., Smorenburg, S. M., Boermeester, M. A., & van Lienden, K. P. (2013). A Checklist to Improve Patient Safety in Interventional Radiology. CardioVascular and Interventional Radiology, 36(2), 312–319. https://doi.org/10.1007/s00270-012-0395-z | spa |
dcterms.references | Leistikow, I., Mulder, S., Vesseur, J., & Robben, P. (2017). Learning from incidents in healthcare: the journey, not the arrival, matters. BMJ Quality & Safety, 26(3), 252–256. https://doi.org/10.1136/bmjqs-2015-004853 | spa |
dcterms.references | Ley 1438 de 2011, Pub. L. No. 1438 (2011). | spa |
dcterms.references | Lineamientos Para La Implementación de La Política de Seguridad Del Paciente En La República de Colombia (2008). | spa |
dcterms.references | Maziero, E. C. S., Silva, A. E. B. de C., Mantovani, M. de F., & Cruz, E. D. de A. (2015). Adherence to the use of the surgical checklist for patient safety. Revista Gaúcha de Enfermagem, 36(4), 14–20. https://doi.org/10.1590/1983-1447.2015.04.53716 | spa |
dcterms.references | Ministerio de la Protección Social de Colombia. (2009). Seguridad del paciente. | spa |
dcterms.references | Ministerio de Salud y Protección Social. (2010). Guía técnica de buenas prácticas en seguridad del paciente 2010. | spa |
dcterms.references | Ministerio de Salud y Protección Social. (2024). Seguridad del paciente. Seguridad Del Paciente. | spa |
dcterms.references | Nora, C. R. D., & Junges, J. R. (2021). Segurança do paciente e aspectos éticos: revisão de escopo. Revista Bioética, 29(2), 304–316. https://doi.org/10.1590/1983-80422021292468 | spa |
dcterms.references | Palacios-Barahona, A., & Silva, J. (2012). Factores asociados a eventos adversos en pacientes hospitalizados en una entidad de salud en Colombia. CES Medicina, 26(1), 19–28. | spa |
dcterms.references | Parra, C., López, J. S., Puerto, A. H., Bejarano, C., & Galeano, M. (2017). Eventos adversos en un hospital pediátrico de tercer nivel de Bogotá, 2013-2014. Revista Facultad Nacional de Salud Pública , 35(2). | spa |
dcterms.references | Resolución 256 de 2016, Pub. L. No. 256 (2016). | spa |
dcterms.references | Resolución 2003 de 2014, Pub. L. No. 2003 (2014). | spa |
dcterms.references | Resolución 3100 de 2019, Pub. L. No. 3100 (2019). | spa |
dcterms.references | Resolución Número 1446 de 2006, Pub. L. No. 1446 (2006). | spa |
dcterms.references | Reyes-Alcázar, V., Cambil Martín, J., & Herrera-Usagre, M. (2013). Revisión sistemática sobre recomendaciones de seguridad del paciente para centros sociosanitarios. Medicina Clínica, 141(9), 397–405. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2013.02.016 | spa |
dcterms.references | Ricci-Cabello, I., Gonçalves, D. C., Rojas-García, A., & Valderas, J. M. (2015). Measuring experiences and outcomes of patient safety in primary care: a systematic review of available instruments. Family Practice, 32(1), 106–119. https://doi.org/10.1093/fampra/cmu052 | spa |
dcterms.references | Schwendimann, R., Blatter, C., Dhaini, S., Simon, M., & Ausserhofer, D. (2018). The occurrence, types, consequences and preventability of in-hospital adverse events – a scoping review. BMC Health Services Research, 18(1), 521. https://doi.org/10.1186/s12913-018-3335-z | spa |
dcterms.references | Servicio Andaluz de Salud. (2021). POE de Seguridad del paciente: actuación ante un evento adverso grave . | spa |
dcterms.references | Silva, P. H. A., CONDE, M. B. C., MARTINASSO, P. F., MALTEMPI, R. P., & JACON, J. C. (2020). Safe surgery: analysis of physicians’ adherence to protocols, and its potential impact on patient safety. Revista Do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 47. https://doi.org/10.1590/0100-6991e-20202429 | spa |
dcterms.references | Thomassen, Ø., STORESUND, A., SØFTELAND, E., & BRATTEBØ, G. (2014). The effects of safety checklists in medicine: a systematic review. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 58(1), 5–18. https://doi.org/10.1111/aas.12207 | spa |
dcterms.references | Vaismoradi, M., Tella, S., A. Logan, P., Khakurel, J., & Vizcaya-Moreno, F. (2020). Nurses’ Adherence to Patient Safety Principles: A Systematic Review. International Journal of Environmental Research and Public Health, 17(6), 2028. https://doi.org/10.3390/ijerph17062028 | spa |
dcterms.references | Vikan, M., Haugen, A. S., Bjørnnes, A. K., Valeberg, B. T., Deilkås, E. C. T., & Danielsen, S. O. (2023). The association between patient safety culture and adverse events – a scoping review. BMC Health Services Research, 23(1), 300. https://doi.org/10.1186/s12913-023-09332-8 | spa |
dcterms.references | Wagner, C., Smits, M., Sorra, J., & Huang, C. C. (2013). Assessing patient safety culture in hospitals across countries. International Journal for Quality in Health Care, 25(3), 213–221. https://doi.org/10.1093/intqhc/mzt024 | spa |
oaire.version | info:eu-repo/semantics/acceptedVersion | |
sb.investigacion | Procesos integrales aplicados a la gestión empresarial | spa |
sb.programa | Maestría en Auditoría y Sistemas de la Calidad en Servicios de Salud | spa |
sb.sede | Sede Cúcuta | spa |
Archivos
Bloque de licencias
1 - 1 de 1
No hay miniatura disponible
- Nombre:
- license.txt
- Tamaño:
- 2.93 KB
- Formato:
- Item-specific license agreed upon to submission
- Descripción: